Descrizione estesa di ACG SYSTEM
ACG SYSTEM E CLINICAL GOVERNANCE
Nel flusso della clinical governance un sistema di stratificazione sofisticato ed esaustivo fornisce le informazioni necessarie per agire e controllare l’esito.
Dal dato sanitario, attraverso opportune modifiche, si generano informzioni ed elaborazioni delle informazioni disponibili che, generando “insight”, forniscono gli elementi per programmare, agire e controllare le iniziative a livello aziendale.
L’utilizzo di ACG System nasce dalla presenza di opportunità, programmazione e progettazione o di criticità nel comune svolgimento di gestione delle aziende sanitarie.
Il sistema ACG (Adjusted Clinical Group), sviluppato dalla Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health di Baltimora (USA), è un grouper territoriale (così come il DRG lo è per i ricoveri ospedalieri) che stratifica la popolazione generale sulla base delle diagnosi co-presenti, andando a descriverne quindi il case-mix e l’impatto sul consumo di risorse, oltre che su altri parametri quali ospedalizzazione o mortalità.
Tale sistema, nato alla fine degli anni 80 in ambito universitario, è oggi entrato nella pratica in oltre 300 organizzazioni sanitarie (in oltre 20 paesi di tutto il mondo) a più livelli:
- pianificazione della distribuzione delle risorse sanitarie
- pianificazione di interventi per il miglioramento della salute
- programmazione dei servizi sanitari, ecc. …
L’applicazione di tale sistema, infatti, non si limita ad un utilizzo retrospettivo (come avviene con i DRG), ma ne permette soprattutto uno prospettico, al fine di identificare i sottogruppi della popolazione a maggior rischio (risk adjustment), target potenziali di intervento.
ACG System trova la sua origine dagli studi di Barbara Starfield, pediatra statunitense, che per prima intuì come fosse possibile stratificare i suoi pazienti per tipologia e consumo di risorse assistenziali.
La successiva evoluzione dei suoi lavori, anche grazie alla determinante azione di Jonathan Weiner, portò alla costruzione di ACG System.
Il ruolo del “risk adjustment”, nel mondo, è sempre più importante nel sostenere le iniziative di riforma sanitaria, con molte analogie tra paesi anche molto diversi tra loro (ad esempio USA e UK), per migliorare l’accessibilità ai servizi sanitari, l’efficienza, l’efficacia e il controllo dei costi o per programmare interventi volti al miglioramento della qualità delle cure e degli outcomes, in particolare nella presa in carico del paziente cronico e/o con multimorbidità.
Il sistema ACG si è dimostrato uno strumento innovativo, versatile, adattabile alle diverse realtà territoriali e in grado di misurare il case-mix del territorio analogamente ad altri strumenti (es. il Charlson) utilizzati prevalentemente in ambito ospedaliero.
Alcuni possibili utilizzi del sistema ACG riguardano la possibilità di:
- Mappare la multimorbidità in maniera sistematica e utile ai professionisti per curare meglio i pazienti
- Confrontare le prevalenze di patologie nelle diverse popolazioni
- Usare le malattie, e non le prestazioni, per predire i costi in sanità, stratificando per il diverso rischio
- Valutare in maniera più equa gli erogatori, aggiustando per le diverse caratteristiche di salute e malattia delle popolazioni di riferimento
- Selezionare soggetti ad alto rischio di eventi avversi (case-finding) per iniziative di case-management.
Il Sistema ACG può essere installato su piattaforme Windows e Unix. Quanto viene di seguito riportato si riferisce all’installazione su Personal Computer Windows (32 o 64 bit). Il pacchetto di installazione del Sistema ACG comprende:
- una chiave virtuale (licenza) sotto forma di file con estensione .acgl
- il file eseguibile di installazione del software ACG (per 32/64 bit)
E’ sufficiente seguire la procedura guidata di installazione del software e, quando richiesto, selezionare il file di licenza.
Si consiglia di eseguire l’installazione in un PC collegato ad internet, in modo da effettuare automaticamente l’aggiornamento dei file di mapping. Il file di mapping contiene i codici delle classificazioni di malattie e farmaci utilizzati dal sistema ACG e viene aggiornato quattro volte l’anno. Prima di caricare i dati nel sistema ACG è importante quindi verificare l’aggiornamento del file dal Menu Tools => Manage Mappings ==> Check for Updates ed eventualmente scaricare la versione disponibile più recente.
GENERALITÀ
Il sistema ACG viene alimentato da cinque file di input (di cui tre necessari) in formato testo e collegati tra loro da un identificativo individuale anonimo (patient_id). I file di input devono rispettare le specifiche previste nell’User Documentation allegata al software. In particolare i tre file principali sono:
- Patient Data File: contiene un record per ciascun assistito con dati anagrafici (genere, età, distretto di appartenenza, …), dati relativi ai costi sostenuti nell’anno di rilevazione. Ogni assistito è identificato da un codice identificativo univoco e anonimo che costituisce la chiave di linkage tra i file di input.
Il Patient Data File è costituito da:
- tre campi obbligatori (patient_id, age, sex) senza i quali non è possibile utilizzare il software
- variabili di stratificazione (es. distretto, MMG, …) che vengono utilizzate per fare confronti e filtri su sotto-popolazioni
- condizioni che impattano sui gruppi finali ACG: la condizione di gravidanza, parto e basso peso alla nascita sono elementi che modificano in maniera rilevante il bisogno assistenziale atteso e il consumo di risorse. Il software verifica la presenza delle condizioni sia in automatico dalle diagnosi del Medical Services Data File, sia dai valori inseriti nel Patient Data File
- costi sostenuti nell’anno di riferimento, suddivisi tra costi totali (tariffe, DRG,…) e di farmaci
- marker di utilizzo (usati nei modelli predittivi). I valori dei marker devono essere calcolati prima della fase di input dati nel software, in quanto il sistema ACG considera i valori inseriti nel Patient Data File o, in alternativa, il calcolo a partire dal Medical Services Data File.
- Medical Services Data File: contiene per ciascun assistito tutti i codici di diagnosi registrati durante il periodo di rilevazione e disponibili nelle fonti informative considerate. Per il generico soggetto potrebbe non esserci alcun record o più record a seconda degli episodi di cura registrati. Si può verificare il caso di diagnosi duplicate, ma questo non incide nell’algoritmo di classificazione del sistema ACG e nei modelli predittivi.
Il Medical Services Data File è costituito da:
- tre campi obbligatori (patient_id, prima diagnosi e relativa tipologia di codifica)
- eventuali diagnosi aggiuntive
- dati utilizzati nel calcolo degli Utilization Marker del Patient Data File.
- Pharmacy Data File: contiene tutti i codici dei farmaci assunti dagli assistiti durante il periodo di rilevazione. Anche in questo caso può esserci un numero di record per soggetto maggiore o uguale a zero.
Questo file di input è molto semplice e riporta il codice ATC del farmaco con relativa data per ciascun record.
I seguenti files di dati addizionali sono opzionali in caso di disponibilità del dato.
4. Supplementary Medical Services Data File: contiene per ciascun assistito tutti i codici di diagnosi registrati durante il periodo di rilevazione precedente (dati storici da validare) e disponibili nelle fonti informative considerate.
5. Lab Results Data File: contiene per ciascun assistito tutti i risultati di laboratorio disponibili nelle fonti informative considerate.
OUTPUT DI ACG SYSTEM
Il Sistema ACG fornisce una serie di strumenti utili per descrivere i bisogni assistenziali di una popolazione a partire da semplici analisi di tipo categoriale, fino a classificazioni complesse di malattia e a modelli predittivi sofisticati.
A fronte degli input richiesti, il sistema ACG restituisce per ogni soggetto numerose informazioni di output, che descrivono i problemi di salute della popolazione, in termini di singole malattie o di condizioni di co-morbilità e l’impatto atteso sul consumo di risorse e sull’ospedalizzazione.
MALATTIE O GRUPPI DI MALATTIE
Expanded Diagnosis Clusters (EDCs) – Raggruppamenti di diagnosi
Raggruppamenti di diagnosi che descrivono una patologia o patologie correlate in base all’organo/apparato. Sono definiti esclusivamente a partire da codici di diagnosi.
Rx-Defined Morbidity Groups (Rx-MGs) – Malattie farmaco-correlate
A partire dai codici ATC dei farmaci rilevati, il Sistema ACG ricostruisce dei gruppi di malattie farmaco-correlate.
Condizioni croniche
Per ciascun assistito viene segnalata la presenza o meno di 22 condizioni croniche ad alta prevalenza, individuate in base alle categorie EDC e alle categorie RxMg. Ciascuna condizione è codificata come segue:
- NP – Non Presente
- ICD – condizione identificata solo dalle diagnosi
- Rx o TRT – condizione identificata solo dai farmaci (o trattamenti)
- BTH – condizione identificata da diagnosi e farmaci
- Definiti in base a EDC e RxMG/ATC
- Utili per identificare sub-popolazioni di interesse e per analizzare il carico assistenziale delle patologie croniche
CARICO DI MALATTIA
Aggregated Diagnostic Groups (ADGs)
Aggregated Diagnosis Groups, o “ADG”, sono il primo passaggio della logica di raggruppamento ACG. Ci sono migliaia di codici di diagnosi che i medici possono usare per descrivere le condizioni di salute dei pazienti e ognuno di questi codici è assegnato a uno o più dei 32 gruppi di diagnosi, o “ADG”. L’obiettivo finale dell’algoritmo ACG è assegnare ogni persona a un singolo gruppo di morbilità (un ACG), ma ci sono 4,3 miliardi di possibili combinazioni di ADG. Quindi, per creare un numero più gestibile di combinazioni univoche di raggruppamenti di morbilità, i 32 ADG sono compressi in 12 “CADG” (ADG compressi). ADG e CADG possono essere usati per varie applicazioni analitiche e di ricerca che non richiedono categorie reciprocamente esclusive, come modelli predittivi o esplicativi multivariati. Rappresentano gli elementi di base della classificazione per ACG e sono categorie diagnostiche che raggruppano diagnosi simili per bisogno assistenziale atteso.
Adjusted Clinical Groups (ACGs)
Le categorie ACG identificano problemi di salute simili per impatto assistenziale.
Il sistema ACG categorizza la popolazione rispetto a dimensioni diverse e complementari della malattia, considerando cioè sia le caratteristiche cliniche delle patologie, sia la complessità assistenziale degli assistiti dovuta alla presenza simultanea di diverse malattie (multimorbidità). I gruppi finali ACG (Adjusted Clinical Groups) vengono costruiti combinando per ogni soggetto gli ADG, con l’età e il sesso; in questo modo ogni elemento della popolazione viene assegnato ad un solo ACG.
Local weight ACG
Dalle categorie ACG si può derivare una misura del “peso assistenziale” di ciascuna categoria rispetto alla media generale, rapportando il costo medio dei soggetti appartenenti ad una categoria ACG al costo medio della popolazione generale.
Resource Utilization Bands (RUBs)
Aggregazioni di ACG in base al consumo atteso di risorse:
0 = Nessuna diagnosi, nessun consumo
1 = utilizzatori sani
2 = basso
3 = moderato
4 = alto
5 = molto alto
Patient need groups (PNG)
I segmenti di popolazione identificati dai PNG definiscono i gruppi di bisogni dei pazienti (11 classi mutuamente esclusive).
Classificano gli individui di una popolazione in ciascun segmento in base alle loro esigenze di salute per un intervallo di tempo definito (ad esempio, un anno).
FUTURO USO DI RISORSE
Per ogni assistito vengono calcolati, sulla base di modelli statistici di regressione, indicatori di consumo atteso di risorse nel periodo successivo a quello di rilevazione.
OUTPUT FORMALI DI ACG SYSTEM
Attraverso la funzione Analyze è possibile accedere, attraverso un menu ordinato per tipologia, alle grandezze di output previste dal sistema:
Possibili analisi riguardano:
- Valutazione della qualità dei dati
- Monitoraggio dello stato di salute della popolazione
- Care Management (case management, disease management, high risk case identification)
- Analisi dei costi
- Aderenza farmaceutica
- Analisi predittive
- Valutazione delle performance dei providers (Distretti, Strutture, MMG/PLS,…)
- …
PRINCIPALI AMBITI DI APPLICAZIONE
I principali ambiti di applicazione del sistema ACG possono essere distinti in quattro macro categorie:
- Monitoraggio dello stato di salute della popolazione
- Care Management
- Analisi delle performance
- Finanziamento/Distribuzione delle risorse
Monitoraggio dello stato di salute della popolazione
Il monitoraggio dello stato di salute della popolazione risulta cruciale per rispondere alla necessità crescente di modulare risposte mirate ai bisogni sanitari della popolazione, bisogni che sono in continua evoluzione.
Il sistema ACG offre una serie di output che, opportunamente elaborati con altri sistemi di analisi (MS Access, Excel, SAS, QlikSense, R, ecc. …), possono essere molto utili per rispondere a domande del tipo:
- Quali sono i bisogni di salute della popolazione?
- Qual è la prevalenza di determinate patologie rispetto al «peso assistenziale»?
- Quanto incide la multimorbidità? E’ corretto concentrarsi su singole patologie?
E’ possibile inoltre confrontare la prevalenza delle patologie nelle diverse sotto-popolazioni (Distretti, Case della Comunità, AFT, Forme associative,…) tenendo conto della diversa struttura per età delle popolazioni attraverso lo Standardized Morbidity Ratio (SMR). Il report Standardized Morbidity Ratio by EDC, presente nel menu Analyze, fornisce i valori degli SMR di ogni EDC per le principali variabili di stratificazione (area di residenza, MMG, ecc.).
Uno dei punti di forza del sistema ACG è quello di tenere in considerazione la multimorbidità, cioè la compresenza di più patologie nello stesso individuo. La variabile Chronic Condition Count esprime il numero di patologie croniche presenti contemporaneamente nell’individuo.
Questo indicatore è utile per fornire una misura del grado di complessità assistenziale di una popolazione: maggiore è il numero di condizioni presenti in un paziente, più complesso risulta il trattamento che deve tener conto dell’interazione tra le diverse condizioni.
Il concetto di multimorbidità e di severità è ben rappresentato dalle categorie ACG, che si differenziano proprio in base al numero di problemi di salute co-presenti e alla gravità delle malattie.
La rappresentazione delle condizioni di salute sulla base delle categorie ACG o dei RUB (Resources Utilization Bands) viene utilizzata quando l’obiettivo non è descrivere i pattern di singole malattie ma i bisogni assistenziali di una popolazione.
E’ importante sottolineare che i RUBs sono un raggruppamento di categorie ACG sulla base della complessità assistenziale, derivano dalle diagnosi codificate presenti nel tracciato Medical Services e per questo vanno considerate come classi di rischio.
Poiché esiste una forte relazione tra diagnosi e costi in quanto chi è più malato più necessita di risorse assistenziali, vi è anche una forte relazione tra i costi osservati e le categorie RUB, che quindi possono essere considerate come classi di consumo atteso di risorse (atteso in quanto relativo alle condizioni di salute dell’assistito e non ai costi osservati).
I RUBs quindi non si basano sui costi rilevati dell’assistito, bensì sulle diagnosi presenti nell’assistito.
Care Management
L’identificazione dei soggetti con particolari bisogni assistenziali è fondamentale per le attività di Care Management come la pianificazione di interventi di miglioramento della salute e di progetti di medicina di iniziativa.
Per quanto riguarda l’individuazione di pazienti ad alto rischio, il sistema ACG mette a disposizione, nel Menu Analyze, alcuni strumenti utili per la gestione dei pazienti:
- Le liste di Care Management
- Report individuali sui pazienti (Patient Clinical Profile Report)
La Care Management list è la lista dei 1000 pazienti con la più elevata probabilità di alto costo nell’anno successivo. Ogni record della lista corrisponde ad un assistito, identificato dal suo codice personale (patient_id) e vengono riportate le informazioni descrittive (età, sesso, costi sostenuti nell’anno) e una serie di indicatori predittivi di consumo di risorse espressi in termini di probabilità o di indici relativi.
Ulteriori strumenti di Care Management sono il Patient Clinical Profile Report e il Comprehensive Patient Clinical Profile Report.
Si tratta di report individuali che riassumono in poche pagine le caratteristiche anagrafiche e cliniche dell’assistito con l’aggiunta di alcuni valori previsionali (probabilità di alto costo).
Analisi delle performance
Per poter garantire la sostenibilità nel tempo del nostro Sistema Socio-Sanitario è necessario riuscire a gestire in maniera efficiente ed appropriata le risorse disponibili.
Il sistema ACG permette di valutare il consumo di risorse sanitarie in modo equo, partendo dal carico di malattia e dalla multimorbidità e non solo dallo storico delle prestazioni erogate.
E’ quindi importante riuscire a dare risposta a domande del tipo:
- Ci sono differenze nell’utilizzo di risorse da parte degli erogatori?
- Ci sono differenze nella complessità assistenziale della popolazione che giustificano tali differenze?
Per valutare in maniera equa il consumo di risorse di sottopopolazioni (Distretti, Case della Comunità, AFT, Forme associative, MMG, …) è necessario tenere in considerazione il case-mix degli assistiti e confrontare i costi osservati con quelli attesi calcolati tenendo conto del carico di malattia della popolazione.
Principalmente la valutazione viene effettuata confrontando i costi osservati con i costi attesi aggiustati per le categorie ACG, cioè tenendo conto della complessità della casistica trattata.
Se si confrontano infatti soltanto i costi osservati, non è possibile distinguere se l’eventuale maggior consumo di risorse sia dovuto ad un maggiore carico assistenziale della popolazione o ad una gestione inefficiente delle risorse. Per questo è importante tenere in considerazione lo stato di salute della popolazione per confrontare l’assorbimento di risorse da parte di diverse popolazioni.
Il carico assistenziale atteso di un assistito viene misurato con il peso ACG locale, che è il rapporto tra il costo medio della categoria ACG alla quale appartiene l’assistito e il costo medio complessivo della popolazione generale. Il peso medio di una sotto-popolazione riflette quindi la composizione della popolazione per ACG ed esprime quindi il livello di complessità del case mix (Morbidity Index).
Popolazioni con peso medio più elevato sono quindi popolazioni per le quali ci si attende un maggiore consumo di risorse sanitarie.
Se il peso di una sotto-popolazione, ad esempio la popolazione diabetica, risulta pari a 3, significa che un paziente diabetico ha un carico assistenziale atteso tre volte superiore a quello dell’assistito “medio”.
Finanziamento/distribuzione delle risorse
Il progressivo invecchiamento della popolazione e la maggiore diffusione della multimorbilità da un lato e la situazione di ristrettezze economiche che stiamo attraversando dall’altro implicano la necessità di ripensare al sistema di distribuzione delle risorse, per poter garantire maggiori risorse dove maggiori sono i bisogni.
Il sistema ACG si presta ad essere utilizzato anche come strumento di ponderazione basato sul carico di malattia per l’assegnazione del budget o di risorse umane alle articolazioni organizzative delle Aziende sanitarie e/o per l’assegnazione dei limiti di spesa per l’assistenza farmaceutica territoriale o per gli accertamenti.
Utilizzato a livello aziendale, il sistema ACG potrebbe permettere ad esempio di monitorare la spesa corrente e di analizzare l’attività prescrittiva dei Medici di Medicina Generale tenendo conto della complessità della casistica e garantendo quindi valutazioni più eque. I dati ricavati da questa tipologia di analisi possono essere elaborati da sistemi di business intelligence (vedi immagine sotto).
