Nel DM 77 del 23 maggio 2022, Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale, si auspica l’applicazione della stratificazione per la programmazione sanitaria e la presa in carico della cronicità.
In particolare, al capitolo 3: STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE E DELLE CONDIZIONI DEMOGRAFICHE DEI TERRITORI COME STRUMENTO DI ANALISI DEI BISOGNI, FINALIZZATA ALLA PROGRAMMAZIONE E ALLA PRESA IN CARICO, vi sono alcuni passaggi salienti che devono trovare pratica risposta negli strumenti scelti dalle Aziende Sanitarie per la sua applicazione.
Di seguito questi passaggi salienti con le risposte fornite da ACG System.
IL DM 77/22 EVIDENZIA:
La Medicina di Popolazione si pone come obiettivo la promozione della salute della popolazione di riferimento, attraverso l’utilizzo di modelli di stratificazione ed identificazione dei bisogni di salute basati sull’utilizzo di dati.
Utilizza i dati delle Aziende Sanitarie per creare un modello di stratificazione che identifica complessità assistenziali dei cittadini dal singolo al macrogruppo
La Sanità di Iniziativa è un modello assistenziale di gestione delle malattie croniche fondato su un’assistenza proattiva all’individuo dalle fasi di prevenzione ed educazione alla salute fino alle fasi precoci e conclamate della condizione morbosa.
Attraverso i molteplici output del sistema, permette di creare liste di pazienti su cui intervenire precocemente per la progettazione assistenziale adottata sulla base di iniziative di governo clinico
La Stratificazione della Popolazione per profili di rischio, attraverso algoritmi predittivi, permette di differenziare le strategie di intervento per la popolazione e per la presa in carico degli assistiti sulla base del livello di rischio, di bisogno di salute e consumo di risorse.
Utilizza modelli sofisticati di predittività correlata ai ricoveri (entro 12 mesi, entro 6 mesi, entro 1 mese, in terapia intensiva, di lunga durata) e di costi permettendo di isolare segmenti di popolazione su cui intervenire per ottimizzare l’utilizzo di risorse economiche e di personale.
Il Progetto di Salute è uno strumento di programmazione, gestione e verifica; associa la stratificazione della popolazione alla classificazione del “bisogno di salute” indentificando gli standard essenziali delle risposte cliniche socioassistenziali, diagnostiche, riabilitative e di prevenzione
Attraverso l’identificazione delle numerose elaborazioni di output, facilita l’identificazione dei bisogni di salute di ogni individuo. Consentendo altresì la valutazione di impatto degli interventi effettuati.
Lo sviluppo e l’implementazione di sistemi di misurazione e stratificazione della popolazione sulla base del rischio andranno, pertanto, a costituire ed alimentare una piattaforma che contiene informazioni sulle caratteristiche della popolazione assistita in un determinato territorio, sulla prevalenza di patologie croniche, sulla popolazione fragile.
Consente, attraverso la georeferenziazione, di delineare con precisione i profili di salute e di bisogni correlandoli al territorio e alla disponibilità di servizi, consentendo una programmazione correlata ai veri bisogni assistenziali. Rende inoltre un grande supporto di fotografia della popolazione utile alle analisi effettuate dai Comuni di riferimento
Tale approccio consente una valutazione che si articola su due livelli: quello della singola persona, con cui viene definito il Progetto di Salute e i relativi interventi; quello di popolazione, utile ai fini di programmazione e verifica dei risultati raggiunti dai servizi sanitari e sociosanitari nella comunità di riferimento
Con le possibili selezioni correlate ai bisogni di salute e alla complessità assistenziale, nonché agli esiti di predittività, rende possibile isolare popolazioni su cui intervenire correlandoli alla struttura organizzativa di erogazione sanitaria, fino ad arrivare al singolo paziente con interventi personalizzati in collaborazione con il medico curante.
L’individuazione dei bisogni socioassistenziali che portano alla definizione del Progetto di Salute determina l’identificazione di un’équipe multiprofessionale minima (medico di medicina generale/pediatra di libera scelta, medico specialista ed infermiere), maggiore è la complessità clinico-assistenziale maggiori saranno le figure professionali coinvolte e in continua evoluzione in relazione all’evolversi della malattia ed allo stato di fragilità espressa.
Permette di cogliere, all’interno di strati di popolazione omogenei per bisogni assistenziali e complessità, le caratteristiche che forniranno gli elementi per la determinazione di progetti di salute multidisciplinari.
Nella cooperazione funzionale delle figure presenti che costituiscono l’équipe multiprofessionale il MMG e il PLS rappresentano i Referenti principale, in quanto titolare del rapporto di fiducia con il singolo assistito, relativamente agli aspetti diagnostico-terapeutici in tutte le fasi della vita.
Correlando al Medico Curante le caratteristiche di complessità assistenziale di ogni cittadino con costi e indicatori, consente uno stretto contatto con il MMG e il PLS con l’esito di un’operatività concreta ed un’efficienza di interventi.
La Classificazione del bisogno di salute viene rappresentata in 6 livelli: I Livello: Persona in salute II livello: Persona con complessità clinico assistenziale minima o limitata nel tempo III livello: Persona con complessità clinico assistenziale media IV livello: Persona con complessità clinico assistenziale medio- alta con o senza fragilità sociale V livello: Persona con complessità clinico assistenziale elevata con eventuale fragilità sociale VI livello: Persona in fase terminale.
Presenta una stratificazione nelle “Fasce di Utilizzo di Risorse” (RUB) che rispecchia fedelmente nel numero e nell’identificazione i macrostrati previsti.
La Sanità di Iniziativa assicura all’individuo interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio, investendo anche sulla prevenzione e sulla promozione della salute. Attraverso i modelli della Sanità di Iniziativa, messi in atto dalle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta e dalle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), e in collaborazione con Infermieri di famiglia o Comunità, i pazienti sono contattati periodicamente.
Correlando i pazienti e le stratificazioni per le caratteristiche di volta in volta esaminate, alle forme organizzative assistenziali previste (AFT e UCCP), consente l’avvio di iniziative “mirate” di popolazione e di individuo legate alle singole caratteristiche di ogni AFT o UCCP.
Le metodologie di stratificazione della popolazione diventano strumenti fondamentali per definire le strategie e gli interventi di Sanità di Iniziativa più efficaci rispetto a quei sottogruppi di popolazione che potrebbero maggiormente beneficiarne, per ottimizzare il trattamento multidisciplinare e personalizzare l'assistenza, nel rispetto del principio di equità e di centralità del paziente e delle sue scelte, ma anche in ottica di riduzione degli interventi inappropriati e dei costi associati
Attraverso la correlazione tra complessità assistenziale omogenea per sottogruppi di popolazione scelta, bisogni attesi, costi farmaceutici e generali, appropriatezza accessi al Pronto Soccorso, ricoveri previsti e altre dimensioni variamente e liberamente correlabili secondo il proprio disegno di programmazione, consente interventi atti a controllare l’appropriatezza di utilizzo delle risorse e l’ottimizzazione delle risorse impiegate.
Tutti gli strumenti di gestione del Paziente a disposizione (es. Modelli di Stratificazione, Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali, Piano di Assistenza Individuale, Piano Riabilitativo Individuale) dovrebbero essere utilizzati in un’ottica integrata per la presa in carico olistica della Persona e dei suoi bisogni socioassistenziali attraverso la definizione del Progetto di Salute ("Planetary Health").
Raccoglie in un unico strumento tutte le caratteristiche di stratificazione ricercate con spinta personalizzazione che, unite all’operatività dei piani di cura variamente programmati, genereranno in Progetto di Salute, dando “gambe” alla programmazione sanitaria territoriale.