Piano Nazionale della Cronicità 2024 – ESTRATTO

L’obiettivo primario dei metodi di stratificazione consiste nell’identificare un sistema di classificazione che consenta di individuare il livello di presa in carico e disegnare azioni specifiche per gruppi ”omogenei” di assistiti, con particolare attenzione ai soggetti che soffrono di più patologie o che presentano fattori di vulnerabilità.

Pertanto, la stratificazione della popolazione si configura come strumento privilegiato per la “differenziazione” degli interventi, a supporto di programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria.

I sistemi di stratificazione hanno un grande punto di forza, poiché possono essere definiti su molteplici livelli della programmazione sanitaria – nazionale, regionale, aziendale e sub-aziendale – per adattarsi nel migliore dei modi alle diverse caratteristiche della domanda e dell’offerta di assistenza sanitaria presenti sul territorio.

La metodologia per stratificare la popolazione può essere configurata come un sistema flessibile e modulare, costituito da molteplici elementi. A partire da una prima stratificazione “di base” definita valutando la presenza e il numero di patologie croniche, è possibile applicare numerose “lenti”, sia su tutta la popolazione che su specifici strati di interesse, per identificare ulteriori sottogruppi, dettagli o criticità, in funzione degli obiettivi della programmazione sanitaria ai diversi livelli.

Un’altra caratteristica rilevante è quella di considerare l’intera popolazione residente, in accordo al DM77/2022 e ai principi del PHM. Questo rende necessario introdurre nuovi elementi che consentano di differenziare anche la popolazione sana, come i fattori di rischio comportamentali, clinici o socioeconomici.

Si pensi che, secondo le ultime stime Istat, nel 2021 il 73,0% della popolazione adulta presenta almeno un comportamento a rischio tra abitudine al fumo, obesità, consumo di alcol e sedentarietà, il 33,7% ne presenta almeno due, mentre il 7,1% associa tre o quattro comportamenti non salutari. Inoltre, la valutazione delle esposizioni ambientali che hanno effetti a lungo termine sulla salute e sull’incidenza di patologie croniche può costituire un utile supporto alla pianificazione delle campagne di prevenzione e promozione della salute.

Completano il sistema due fattori trasversali: l’analisi geografica, che consente di evidenziare la variabilità intra-regionale nei bisogni assistenziali, e l’analisi dei costi assistenziali integrati, che permette di “affiancare” la pianificazione degli interventi con valutazioni e scenari di costo-efficacia.

Se si utilizza un approccio longitudinale alla stratificazione della popolazione, la valutazione “dinamica” dei tassi di transizione da uno strato all’altro, con particolare attenzione alle transizioni che denotano un peggioramento delle condizioni di salute, note in letteratura come “transizioni avverse”, è di indubbia utilità per rivalutare e, ove necessario, riprogrammare l’attuale dimensionamento dei servizi sanitari e la loro organizzazione.

La stratificazione della popolazione come strumento per la programmazione sanitaria Il primo passo della programmazione sanitaria è la valutazione del profilo epidemiologico della popolazione di riferimento che assume, come elementi di fondo, la persona, l’ecosistema e il contesto socioeconomico. In questo ambito, i dati individuali, che alimentano i sistemi informativi sanitari e socioeconomici, costituiscono lo strumento che rende possibile la quantificazione dei bisogni di salute, al fine di stratificare correttamente la popolazione di riferimento. Infatti, la stratificazione della popolazione, come previsto dal DM77, è strutturata nei seguenti 6 livelli:

➢ I livello – Persona in salute;
➢ II livello – Persona con complessità clinico assistenziale minima o limitata nel tempo;
➢ III livello – Persona con complessità clinico assistenziale media (presenza di cronicità e/o fragilità e/o disabilità iniziale prevalentemente mono patologica);
➢ IV livello – Persona con complessità clinico assistenziale medio-alta con o senza fragilità sociale (presenza di cronicità/fragilità/disabilità con patologie multiple complesse con o senza determinanti sociali deficitari);
➢ V livello – Persona con complessità clinico assistenziale elevata con eventuale fragilità sociale (presenza di multimorbilità, limitazioni funzionali con parziale o totale non autosufficienza, con determinanti sociali deficitari perduranti nel tempo);
➢ VI livello – Persona in fase terminale.

Nel complesso, quindi, la stratificazione rappresenta lo strumento per:

• pianificare l’assistenza sanitaria sulla base del bisogno di salute derivato dall’integrazione dei dati sanitari e socioeconomici;
• attuare la presa in carico degli assistiti nel setting assistenziale delle differenti strutture del modello organizzativo definito dalla Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).

In accordo a quanto previsto dal PNRR e dal DM77/2022, il territorio rappresenta il contesto assistenziale migliore per la cura dei pazienti cronici, anziani, con multimorbilità, disabilità e fragilità, essendo in grado di rispondere ai bisogni di salute del paziente al proprio domicilio o nella comunità di riferimento, anche attraverso interventi di educazione, prevenzione e promozione della salute.

In quest’ottica, al fine di ridefinire i modelli organizzativi alla base della governance sociosanitaria del territorio, è indispensabile dotarsi di sistemi di stratificazione del bisogno di salute che devono essere in grado di:

• intercettare i pazienti affetti da specifiche patologie croniche che richiedono determinate prestazioni sanitarie e sociali, per poi raggrupparli in funzione dei diversi livelli di rischio, di complessità, di vulnerabilità, tenendo in considerazione anche il contesto geografico e socioeconomico del relativo territorio;
• differenziare la popolazione sana in funzione dei fattori di rischio sia individuali che contestuali (per es. ambientali), allo scopo di agire con interventi di promozione della salute che favoriscano l’acquisizione e il mantenimento di stili di vita salutari, in accordo ai principi del PHM;
• consentire di individuare in modo proattivo e continuativo nel tempo (con rivalutazioni periodiche) le priorità di intervento, con particolare riferimento alle continuità di cura e assistenziale delle persone in condizioni di cronicità, fragilità, disabilità e a rischio di non autosufficienza.

I sistemi di stratificazione, dunque, rivestono una particolare rilevanza nella gestione dei pazienti con patologie croniche e multimorbilità. Al fine di ridurre la frammentazione del sistema è necessario, pertanto, identificare gruppi omogenei in termini di bisogni sociosanitari, nonché di complessità clinica, rischio (di ospedalizzazione o morte) e consumo di risorse. La popolazione con la data patologia viene, quindi, stratificata in base a esigenze di salute (prevenzione, trattamento, monitoraggio) simili all’interno dei singoli strati, in modo da organizzare il modello assistenziale in un’ottica di sostenibilità ed efficienza. La stratificazione rivolta alla popolazione con patologie croniche è, infatti, uno strumento di differenziazione degli interventi, per un miglior supporto a programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria.

Gli strumenti per un efficace sistema di stratificazione: dati di popolazione e dati individuali

Mediante strumenti di stratificazione correttamente progettati è possibile stratificare la popolazione sulla base dei diversi bisogni di salute e organizzare, quindi, l’offerta assistenziale. Inoltre, il processo di stratificazione è strettamente legato alla necessità di fornire un’assistenza centrata sui bisogni del singolo assistito e alla definizione del Progetto di Salute, come raccomandato dal DM77/2022.

L’analisi dei dati amministrativi sanitari si è dimostrata affidabile e ha permesso di individuare alcuni bisogni assistenziali e clinici inevasi e le risorse su cui poter agire per generare la riorganizzazione di uno o più step del percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA), o dell’intero PDTA. Se da un lato i dati amministrativi presentano un indubbio vantaggio perché impiegati da tutte le istituzioni sanitarie e permettono di fotografare l’intera popolazione di assistiti, dall’altro presentano diversi limiti, soprattutto se si sposta il livello di analisi al singolo individuo e alle sue peculiarità (per es. assenza di informazioni sugli stili di vita) e preferenze.

Tuttavia, i dati amministrativi forniscono il passaggio dalla visione di popolazione alla visione del singolo assistito che è indispensabile nel momento in cui la singola persona viene presa in carico in modo proattivo (Sanità di Iniziativa), in un’ottica di continuità e facilitazione delle cure (per es. nel momento di individuazione precoce del rischio di malattia e per l’educazione ai corretti stili di vita, negli stadi iniziali della patologia, per la programmazione di medio-lungo termine dell’assistenza, delle prestazioni e del monitoraggio, per l’attivazione di procedure di sostegno, per il coinvolgimento dei caregiver).

Quindi, se i dati amministrativi sono essenziali per identificare i bisogni di salute e organizzare l’offerta assistenziale, l’utilizzo di dati individuali è fondamentale per la definizione del Progetto di Salute della singola persona. Questi due livelli di valutazione sono necessari per definire le strategie e gli interventi della Sanità di Iniziativa più efficaci in relazione al gruppo o sottogruppo di popolazione che potrebbe maggiormente beneficiarne, per la gestione del paziente e per una presa in carico olistica attraverso la successiva definizione del Progetto di Salute.

Verso un efficace sistema di stratificazione: un “minimo comune denominatore”

I sistemi per la stratificazione della popolazione possono essere molto diversi tra loro, in funzione degli obiettivi della programmazione sanitaria e delle risorse disponibili. Questi “fattori” possono differire sostanzialmente tra le Regioni, le aziende sanitarie locali (ASL) ma anche tra distretti sanitari di una medesima azienda.

Tuttavia, alcune proprietà fondamentali sono riconosciute e condivise dalla comunità scientifica e costituiscono una sorta di mimino comune denominatore “necessario” in tutti i processi di segmentazione della popolazione, soprattutto se orientati alla stima dei bisogni assistenziali. In particolare, un “buon” sistema di stratificazione dovrebbe essere:

• valido: capace di identificare gruppi omogenei di assistiti, in base a caratteristiche cliniche, demografiche e sociali;
• completo: in grado di contribuire a ridurre i bisogni assistenziali non soddisfatti (unmet needs);
• integrante: orientato all’implementazione di percorsi assistenziali integrati e centrati sul paziente;
• adattabile: facilmente rimodulabile sulla base di nuove esigenze di programmazione sanitaria o in funzione di possibili innovazioni del sistema;
• granulare: capace di produrre informazioni su differenti dettagli territoriali (quali regione, ASL, distretto, zona urbanistica o il bacino di utenza di una Casa della Comunità), coerentemente con gli obiettivi specifici della programmazione sanitaria.

Inoltre, in considerazione del fatto che la salute è un concetto multidimensionale, in particolare definita dall’OMS come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non semplice assenza di malattia o di infermità, è importante che i sistemi di stratificazione finalizzati alla classificazione del bisogno di salute non includano solo informazioni cliniche o relative alle malattie in corso ma coprano più dimensioni, tenendo conto anche di fattori individuali, familiari, sociali e ambientali.

Le modalità con cui vengono individuati gli strati di popolazione dovrebbero essere in grado di intercettare alcune delle transizioni più strategiche per un’efficiente pianificazione degli interventi. Infine, soprattutto se improntato ai principi del PHM, un sistema di stratificazione dovrebbe essere in grado di differenziare anche la popolazione sana, tenendo conto della presenza di fattori di rischio, sia individuali che “contestuali”, su cui agire con interventi di promozione della salute.